Θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας
Εισαγωγή
Η θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας, ειδικότερα στην εξιδρωματική ή υγρή μορφή εκφύλισης της ωχράς, είναι απο τους τομείς της οφθαλμολογίας που έχει γίνει μια πραγματική επανάσταση την τελευταία δεκαετία. Η επανάσταση αυτή έχει κυρίως προέλθει απο τη χρήση των λεγόμενων αντιαγγειογενετικών παραγόντων (anti-VEGF), δηλαδή φαρμάκων που αναστέλλουν το σχηματισμό νέων παθολογικών αγγείων.
Διαδιακασία έγχυσης
Η χορήγηση αυτών των φαρμάκων γίνεται με ενδοϋαλοειδική έγχυση, δηλαδή ενδοβόλβια ένεση με ειδική σύριγγα με λεπτή βελόνα. Η όλη διαδικασία διαρκεί λίγα λεπτά, είναι σχεδόν ανώδυνη. Σπάνια μερικοί ασθενείς αισθάνονται ενα στιγμιαίο «τσίμπημα». Η έγχυση γίνεται σε ειδικά διαμορφωμένο χώρο-δωμάτιο. Δεν απαιτείται χειρουργική αίθουσα σύμφωνα με της οδηγίες όλων των διεθνών οφθαλμολογικών εταιρειών. Είναι μια σχετικά απλή και ασφαλής διαδικασία, αφού η συχνότητα και ο κίνδυνος επιπλοκών είναι πολύ χαμηλοί. Οι συνηθέστερες και πιο επικύνδυνες επιπλοκές είναι ο κίνδυνος μόλυνσης (ενδοφθαλμίτιδας) και η αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς (εξαιρετικά σπάνια).
Διάρκεια θεραπείας
Η θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας όμως, παρά τα μεγάλα οφέλη που έχει επιφέρει στην όραση των ασθενών, δεν διαρκεί για πάντα. Η δράση των φαρμάκων είναι περιορισμένη (συνήθως 2-3 ενδομάδες), οπότε συνήθως η νόσος τείνει να υποτροπιάζει. Συνεπώς, οι ενδοϋαλοειδικές ενέσεις, ως θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας, χρειάζονται συνεχή επανάληψη καθόλη τη διάρκεια της ζωής των ασθενών. Το κρίσιμο ερώτημα είναι πόσο συχνά πρέπει να γίνεται η θεραπεία και αν η συχνότητα είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς.
Χρονοδιάγραμμα Θεραπείας
Φαίνεται, λοιπόν,οτι κάθε ασθενής έχει τη δική του εξατομικευμένη ανάγκη για θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας. Γενικά, η μεγάλη πλειοψηφία (περίπου 50%) χρειάζεται ενέσεις κάθε 3 μήνες περίπου, δηλαδή 4 εγχύσεις ετησίως. Ενα μικρό ποσοστό (10-20%) δεν χρειάζεται καθόλου μετά το αρχικό σχήμα εφόδου 3 μηνιαίων εγχύσεων, ενώ ενα υπόλοιπο ποσοστό (20-30%) χρειάζεται σχεδόν καθε 1-2 μήνες.
Η θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας ξεκινάει πάντα με ένα αρχικό σχήμα 3 μηνιαίων ενέσεων. Εν συνεχεία γίνεται επανέλεγχος για να καθορίσουμε το περαιτέρω σχήμα και τη συχνότητα θεραπείας. Βέβαια, ο αρχικός έλεγχος προ της θεραπείας μπορεί να μας δώσει χρήσιμες πληροφορίες σχετικά με την πρόγνωση και την ανάγκη επανάληψης της θεραπείας σε βάθος χρόνου. Αυτό διότι η εκφύλιση ωχράς κηλίδας έχει πολλές μορφές, κάποιες απο αυτές ειδικές στην πρόγνωση και θεραπεία τους.
Οι εξετάσεις που κάνουμε, πέρα απο την κλινική εξέταση με βυθοσκόπηση, είναι η οπτική τομογραφία συνοχής (OCT) και η φλουροαγγειογραφία. Η πρώτη μας απεικονίζει την ανατομία της ωχράς κηλίδας σε εγκάρσια τομή (σαν ιστολογικό παρασκεύασμα) και η δεύτερη απεικονίζει την κυκλοφορία του αμφιβληστροειδούς και τη διαρροή του σκιαγραφικού μέσα στην παθολογική αγγειακή μεμβράνη.
Τελευταία, η χρήση της OCT-αγγειογραφίας (αγγειογραφία χωρίς σκιαγραφικό) μπορεί να μας δώσει συνδυαστικές πληροφορίες, ανατομικές (παρουσία υγρού) αλλά και αγγειογραφικές (απεικόνιση των νεοαγγείων). Στη σημερινή εποχή η OCT-αγγειογραφία πλέον αποτελεί πολύ χρήσιμο εργαλείο απεικόνισης τόσο στην αρχή όσο και για την παρακολούθηση του αποτελέσματος των ενέσεων.
Θεραπευτικά πρωτόκολλα
Το σχήμα που ακολουθούμε για τη θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας είναι δυο ειδών. Αρχικά το δημοφιλέστερο σχήμα ήταν και παραμένει το λεγόμενο PRN (απο τον λατινικό όρο pro re nata που σημαίνει ανάλογα με την ανάγκη). Το σχήμα αυτό περιλαμβάνει παρακολούθηση κάθε μήνα και θεραπεία μόνο όταν εμφανιστεί ξανά υγρό στην ωχρά κηλίδα. Εκ των υστέρων, ενα διαφορετικό σχήμα ξεκίνησε να δοκιμάζεται διεθνώς. Οι επιστημονικές μελέτες δείχνουν οτι αυτό το σχήμα υπερέχει ώς προς το λειτουργικό αποτέλεσμα, δηλαδή το όφελος στην όραση.
Το θεραπευτικό αυτό σχήμα ονομάζεται “treat & extend” και περιλαμβάνει θεραπεία κάθε φορά, ακόμα και αν η ωχρά κηλίδα είναι στεγνή. Η διαφορά όμως απο το άλλο σχήμα (PRN) είναι οτι μας επιτρέπει σταδιακά να αυξάνουμε τα διαστήματα παρακολούθησης εως και 3-4 μήνες. Έτσι, οι ασθενείς δεν χρειάζονται παρακολούθηση κάθε μήνα. Επιπλέον, με το σχήμα αυτό λειτουργούμε προληπτικά και όχι αντιδραστικά. Δεν αφήνουμε δηλαδή την εκφύλιση να υποτροπιάσει και την όραση να πέσει. Φυσικά, εαν εν τω μεταξύ σε κάποια επανεξέταση διαπιστώσουμε υποτροπή, μειώνουμε κατα λίγο τα διαστήματα επόμενης επανεξέτασης. Έτσι μπορούμε να εξατομικεύσουμε τη θεραπεία στις ακριβείς ανάγκες κάθε ασθενούς.
Τελειώνοντας με τη θεραπεία στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας, θα κάνουμε μια μικρή αναφορά στις ειδικές περιπτώσεις εκφύλισης. Πράγματι, ορισμένες μορφές όπως οι αγγειακοί πολύποδες στο χοριοειδή και η αγγειωμάτωση αμφιβληστροειδούς (RAP) απαιτούν συμπληρωματικά με τις ενδοφθάλμιες ενέσεις την εφαρμογή φωτοδυναμικής θεραπείας. Εξάλλου και το νέο laser μικροπαλμών (micropulse) μας προσφέρει πλέον νεές δυνατότητες σε άλλες δύκολες μορφές στην εκφύλιση ωχράς κηλίδας.